Inscription MEMBRE ASF ou PARRAINAGE
 

A compl้ter et เ renvoyer เ :
ANIMAUX SANS FRONTIERES – Belgique asbl
rue de Fierlant, 102 - 1190 Bruxelles. T้l. 02 / 427. 42. 75

  Nom, Pr้nom : ……………………………………………………..

  Adresse : ……………………………………………………………

  Code postal, Ville : …………………………………………………

  Je soussign้, d้clare vouloir aider votre association en :

  O m’inscrivant comme membre :
      O sympathisant ( 15 Euros)
      O adh้rent ( 30 Euros )
      O donateur ( 60 Euros )
  Je verse le montant choisi เ votre compte : ING 310 – 0544507 – 35
 

  O Je choisis la formule de PARRAINAGE MENSUEL
  ( Ce bulletin sera envoy้ เ votre Banque, apr่s inscription )


ORDRE PERMANENT MENSUEL EN FAVEUR
d’ANIMAUX SANS FRONTIERES – Belgique asbl

  Nom de ma Banque : ………………………………………………   Adresse de l’agence : ……………………………………………...   ………………………………………………………………………..   Je soussign้, vous prie de d้biter mon compte
  num้ro : ………………………………………… d’un montant de   …………. Euros par mois, le ………. ( jour du mois), เ partir de la   prochaine ้ch้ance, pour le compte :

  ING 310 – 0544513 – 41

  d’Animaux sans Fronti่res - Belgique asbl, rue de Fierlant 102 เ 1190   Bruxelles.

  Communication ( เ remplir par ASF ) :

  +++ ……… / ………………/ ………..……+++

  Cet ordre restera valable jusqu’เ r้vocation de ma part.

  Date : ………………………………………………………….

  Signature :