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( A renvoyer par la poste à ANIMAUX SANS FRONTIERES - FRANCE |
NOM, Prénom : ..................................................................................................................................... ADRESSE : ........................................................................................................................................... CODE POSTAL, VILLE : ....................................................................................................................... Téléphone : .................................................................................................................. Je soussigné, déclare participer à votre action "PARRAINAGE STERILISATION" par le versement d'un DON par ordre de virement permanent mensuel. O Je suis déjà membre de votre association O Je ne suis pas encore membre et, pour participer à votre action, veuillez considérer mon premier paiement comme cotisation annuelle. Je recevrai ma carte de membre dans le mois de la présente. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Cet ordre de virement permanent sera envoyé à votre banque, après inscription dans nos registres. Pour que la Banque puisse exécuter votre ordre, merci de bien vouloir compléter la formule ci-dessous. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- NOM DE LA BANQUE : ........................................................................................................................ ADRESSE COMPLETE : ...................................................................................................................... Messieurs, Je vous prie de débiter mon compte n° : ............... ................. .................................... ........ Code banque Code guichet Numéro de compte à débiter Clé rib (pour la facilité, joindre de préférence un RIB à la présente) d'un montant de ................. FF (en toutes lettres : ................................................................ ) par mois, le .......... (jour du mois), à partir de la prochaine échéance qui suit la réception de cet ordre, et créditer ce montant mensuel au profit de l'association ANIMAUX SANS FRONTIERES - FRANCE 10 rue Blacas - LB 58 - 06000 NICE . Compte bénéficiaire : 30438 00008 22291 03 0001 11 Code Banque/Code guichet/Numéro de compte à créditer/Clé rib Communication à indiquer (à remplir par ASF) : ......................................................................... Cet ordre est valable jusqu'à révocation. Fait à ..........................................., le ................................... Signature du donneur d'ordre : |