PARRAINAGES ANIMAUX SANS FRONTIERES
ORDRE DE VIREMENT PERMANENT MENSUEL
( A renvoyer à ANIMAUX SANS FRONTIERES - Belgique
asbl rue de la Meuse, 42 - 1080 BRUXELLES. Tél. 02/ 427.42.75
qui transmettra ensuite ce document à votre banque)

 NOM, Prénom : ......................................................................................................................................

ADRESSE : .............................................................................................................................................

CODE POSTAL, VILLE : .....................................................................

Je soussigné, déclare participer à votre action "PARRAINAGES" par le versement d'un DON
par ordre de virement permanent mensuel. Je choisis le(s) parrainage(s) suivant(s) :

O  1. PARRAINAGE AMBULANCES ANIMALIERES               ............ F par mois.
O  2. PARRAINAGE SOINS VETERINAIRES                             ............ F par mois.
O  3. PARRAINAGE DES ADOPTIONS                                        ............ F par mois.
O  4. PARRAINAGE ANTI-VIVISECTION                                     ............ F par mois.
O  5. PARRAINAGE DES STERILISATIONS                              ............ F par mois.
O  6. PARRAINAGE "GAMELLES DU COEUR"                         ............ F par mois.
O  7. PARRAINAGE ENFANTS DEFAVORISES                       ............ F par mois.
O  8. PARRAINAGE ACTIONS EN ROUMANIE                         ............ F par mois.
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PARRAINAGE GENERAL (à votre choix) ou TOTAL                 ........... F par mois.
O Je suis déjà membre de votre association
O Je ne suis pas encore membre et, pour participer à votre action, veuillez considérer
mon premier paiement comme cotisation annuelle. Je recevrai ma carte de membre dans le mois de la présente.
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Cet ordre de virement permanent sera envoyé à votre banque, après inscription dans nos registres.
Pour que la Banque puisse exécuter votre ordre, merci de bien vouloir compléter la formule ci-dessous.
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NOM DE LA BANQUE : ........................................................................................................................
                
ADRESSE COMPLETE : ......................................................................................................................
      
Messieurs,
Je vous prie de débiter mon compte n° :
................       .................     ....................................    ........
Code banque- Code guichet- Numéro de compte à débiter -Clé rib
(pour la facilité, joindre de préférence un RIB à la présente) d'un montant de ................. FB
            
(en toutes lettres : ................................................................ ) par mois, le .......... ( jour du mois),
à partir de la prochaine échéance qui suit la réception de cet ordre,
et créditer ce montant mensuel au compte BBL 310 - 0544513 - 41 de ANIMAUX SANS FRONTIERES - BELGIQUE asbl rue de Fierlant, 102 - 1190 Bruxelles.
           
Communication à indiquer (à remplir par ASF) : .........................................................................
Cet ordre est valable jusqu'à révocation.
        
Fait à ..................................., le ............................... Signature du donneur d'ordre :