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NOM, Prénom : .................................................................................................
ADRESSE : .......................................................................................................
CODE POSTAL, VILLE : .................................................................................
Téléphone : ........................................................................................................
Je soussigné, déclare participer à votre action "PARRAINAGE FONDS DE
SOLIDARITE ASF" par le versement d'un DON par ordre de virement permanent
mensuel, d'un montant de mon choix (min. 300 FB)
O Je suis déjà membre de votre association
O Je ne suis pas encore membre et, pour participer à votre action, veuillez
considérer mon premier paiement comme cotisation annuelle. Je recevrai
ma carte de membre dans le mois de la présente.
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Cet ordre de virement permanent sera envoyé à votre banque, après inscrip-tion
dans nos registres. Pour que la Banque puisse exécuter votre ordre, merci
de bien vouloir compléter la formule ci-dessous.
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NOM DE LA BANQUE : .........................................................................................................................
ADRESSE COMPLETE : .........................................................................................................................
Messieurs, Je vous prie de débiter mon compte n° :
..................... ................... ............................................
...........
Code banque Code guichet Numéro de compte à débiter Clé rib
(pour la facilité, joindre de préférence un RIB à la présente)
d'un montant de ................. FF
(en toutes lettres : ................................................................
) par mois,
le .............. ( jour du mois), à partir de la prochaine échéance qui
suit la réception de cet ordre, et verser ce montant au compte BBL 310
- 0161900 - 93 de ANIMAUX SANS FRONTIERES - BELGIQUE asbl rue de Fierlant, 102 - 1190
Bruxelles - Belgique, sans frais pour le bénéficiaire
Communication à indiquer (à remplir par ASF) : ...........................................................................
Cet ordre est valable jusqu'à révocation.
Fait à ..........................................., le ...................................
Signature du donneur d'ordre :
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