NOM, Prénom : ......................................................................................
Adresse : .................................................................................................
Code postal, Ville : ..................................................................................
Tél: ............................... Autre tél.(famille, bureau):...................................

Description de l'animal :
CHIEN ou CHAT : ................ Sexe : ...........................
Race ou Genre : ...................... Couleurs : .....................
Année naissance : ........ Tatoué ? N° : ............. Endroit : ..........................
Nom de l'animal : ................... D'où vient-il ? ...........................................

O Je soussigné, désire recevoir une médaille numérotée pour mon animal.

Je joins à la présente 5 timbres à 17 FB ou 6 timbres à 15 FB pour les frais.

O Je souhaite recevoir un collier spécial pour chat. (joindre 100 FB en chèque ou timbres)

O Je souhaite recevoir un collier ANTI-PUCES. (joindre 150 FB en chèque ou timbres)

                 

Date : .................................... Signature : ..............................